作為一名工作了近20年的呼吸科專科醫生，我們擁有了看病的技能、開檢查的技能、與患者溝通的技能，經常自覺在疑難和危重患者中遊刃有余，可是還是會碰到一些非常困難的病例。比如這例——曾前往地震災區的男性被咯血折磨一年多，遍訪名醫，所有醫生都認為要考慮寄生蟲，但診斷卻遲遲無法「拍板」，沈屙難除……
數年前，我和留永健大夫一起管病房，不在同一組。他收了一位44歲的男性患者，診斷是呼吸科常見的：「咯血、肺部陰影待查」。但是這位患者的病史可不簡單。
因為肺部陰影、血嗜酸細胞明顯升高、咯血，患者已經被疾病折磨了一年多。在這期間，他遍訪名醫，到過國內數家知名醫院就診，甚至之前也曾在我院住院一個多月，做了非常詳盡的檢查，仍然診斷不明……
由於他發病前曾到汶川參與震後重建，所有的醫生都覺得要考慮寄生蟲的因素，因此反復做寄生蟲相關的檢查，包括血清學抗體、糞便的寄生蟲卵等等，但都沒有陽性結果。一年下來，花費十余萬元，也未能獲得明確的診斷。
最後，即使經過多科會診，仍不能明確嗜酸細胞增多的原因，只能籠統地診斷為「嗜酸細胞增多癥」，開始了皮質激素治療，但效果並不理想。患者咯血逐漸增加，肺部陰影時輕時重。嗜酸細胞增多癥也可以算是一種相對惡性的疾病，患者正當壯年，是家裏的經濟支柱，病了這麼久，不但花費巨大，而且沒法繼續掙錢養家，非常痛苦。再次入院是下了破釜沈舟的決心，甚至不惜做外科肺活檢來明確診斷。
求診一年多，影像提示的疾病難以解釋患者癥狀？「雙軌」征與肺紋理互相交叉？患者入院之後，留大夫仔細閱讀患者厚厚一摞的既往病歷和影像學資料，周圍一如既往地圍著很多進修醫生和實習醫生……他向來熱衷於臨床教學和胸部CT的讀片，但這次的讀片顯得更加困難：肺部陰影呈遊走性，多發結節和斑片影，還有一些支擴。結合嗜酸細胞升高，呼吸科醫生腦海中直接閃現的有ABPA、Churg-Strauss病等，但患者的臨床全貌很難用這些疾病解釋。更奇怪的是，胸部CT上的這些支氣管擴張的「雙軌」征，並不像平時所見的典型支擴，因為它們似乎並不沿著支氣管的方向走行，甚至還會與肺紋理互相交叉（圖1）？！
（圖1）
上午的首次查房，留大夫也是一頭霧水。但任何嗜酸細胞升高的病例都要考慮寄生蟲，肺部的寄生蟲主要是肺吸蟲。留大夫以前從來沒有直接見過肺吸蟲的病例，既然收了這樣一個病人，他覺得至少應該把肺吸蟲的知識補上，中午，離開病房就開始了廣泛的檢索學習，發現肺吸蟲病通常由進食未完全煮熟的河蟹河蝦而傳染，寄生蟲首先入侵消化道，這期間的強烈免疫反應可能會導致腹瀉和蕁麻疹。肺吸蟲在人體內會進一步由腹腔進入胸腔，最後鉆到肺裏，這個過程中患者會出現氣胸。吸蟲在肺內穿行定居，肺部影像可能會見到結節、空洞，甚至蟲子鉆出來的「隧道」。
下午再次看病人，重新回顧了病史—— 患者在汶川時曾在河裏洗澡並生吃過溪蟹，其後很長一時間都有腹瀉和皮膚過敏、發病早期曾經左右兩側都出現過氣胸 。至此，整條證據鏈幾乎都連起來了——應該就是肺吸蟲病！難怪胸部CT上的「雙軌」跟平常所見的支擴不一樣，原來它們就是「隧道征」啊！
根據新學習到的信息，肺吸蟲在肺內定居後，其蟲卵會隨患者痰液排出，所以痰液化驗往往能有結果。這時候已經下午四點多了，上午送檢的痰找寄生蟲卵化驗單已經回報為陰性。但留大夫已經充滿了信心和期待，忍不住要親自在顯微鏡下檢查。於是，他對患者說：「再給我留一口痰吧，我很可能在你住院24小時內幫你確診（這是原話 ）」。
患者滿腹狐疑，畢竟這一年多他已經經歷過各路高手，也算是個「老隊員」了，多科會診都未能確定，留大夫的話未免太吹牛了……而且，他最近咳痰主要在上午，是暗紅色、像「爛桃」一樣的痰，下午則痰很少。但在留大夫的堅持下，患者還是勉強咳了兩口很稀的痰，留大夫如獲至寶，直奔呼吸科實驗室。經過顯微鏡下半個多小時的仔細查找，奇跡出現了——果然在痰裏找到了典型的一端帶有帽狀結構（卵蓋）的金色橢圓形蟲卵——肺吸蟲蟲卵（圖2）！徐凱峰大夫當時正好也在實驗室，第一個通過顯微鏡分享了留大夫的狂喜。至此，折磨患者一年多的沈屙終於真相大白。
（圖2）
確診肺吸蟲病後，針對性地給予口服吡喹酮治療。患者癥狀迅速好轉，3天後咯血停止，3個月後復查胸部CT病變明顯吸收，嗜酸細胞也降回到正常水平。
我一直想著這位患者的傳奇故事。找到肺吸蟲卵這件事看似偶然，實際上有其必然的成分。作為一名臨床醫生， 對於療效不佳病例的診斷永遠要保持開放的態度和必要的懷疑之心，即使原來的診斷是經過多科會診或是知名專家的結論 。對於未知的或者理解模糊的知識領域，則應當有隨時深入檢索學習的習慣。此外，診斷一定是需要輔助科室幫助的，但是很多情況下， 輔助科室的診斷結論要根據臨床具體情況取舍，而不是作為臨床決策的唯一依據 。這些都是臨床醫生需要具備的技能。
（圖3：患者病愈後撰寫的感謝信）
成為一名好醫生，對患者的責任心、對疾病的敬畏心、對診斷的懷疑心、對知識的渴求心，都不可或缺。
（圖4：發表在AJRCCM的相關文章）
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