(證件、藥箱、獲獎證書或紀念品，是許多“赤腳醫生”所共同擁有的。圖/視覺中國)
赤腳醫生：村醫的政治化身
本刊記者/李明子
在農村行醫54年以來，馬文芳還是習慣被鄉親們喊為“赤腳醫生”，盡管這個稱呼從1985年起就被官方取消了。
“赤腳醫生”的叫法最早出現於上世紀人民公社時期。1968年夏天，由中國共產黨中央委員會主辦的《紅旗》雜誌刊發了《從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向——上海市的調查報告》。文章一開頭就寫道，“‘赤腳醫生’是上海郊區貧下中農對半醫半農衛生員的親熱的稱呼。”
這篇文章隨後經毛澤東批示，於同年9月14日在《人民日報》刊載，“赤腳醫生”很快成為當時的輿論熱點。各地的赤腳醫生自然也成為媒體競相報道的“典型”——“舊社會的放牛娃”憑借“對偉大領袖的一顆紅心”而刻苦學醫、為貧下中農治療疑難雜癥。赤腳醫生的形象被畫進宣傳畫、連環畫，甚至印在郵票、糧票和掛歷上，成為那個時代形象鮮明的符號。
對於河南省通許縣大崗李鄉蘇劉莊村村醫馬文芳而言，拋開這一群體在特殊時代的光環，赤腳醫生最大的貢獻是為農民提供了最基本的衛生健康保障。當時的赤腳醫生頭頂草帽，身背藥箱，走在田間地頭，給缺醫少藥的農民防病治病。在瘧疾盛行時，也是這些赤腳醫生挨家挨戶問診，“送藥到手、看服到口、不咽不走”，最終消除了瘧疾。
(2013年1月16日，行醫中的馬文芳。圖/中新)
聯合國婦女兒童基金會在1980年~1981年年報中總結：中國的“赤腳醫生”模式為落後的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣板。
1980年代以後，人民公社制度瓦解，以此為基礎建立的赤腳醫生制度也隨之消失。《從赤腳醫生到鄉村醫生》一書記錄，盡管之後農村地區的醫療服務形式不斷變化，但鄉村醫生的主體人員仍是當年的赤腳醫生。他們中間的不少人，一直工作到了21世紀的今天。
鄉村政治明星的誕生
“上世紀五六十年代，我們村就沒有醫生。”馬文芳對《中國新聞周刊》回憶說，當時規模大的公社有衛生院，規模小的公社連衛生室都沒有，個別小公社可能有老中醫。那時老百姓普遍沒錢買藥，農民如有發燒感冒，就吃一把谷子，喝一碗熱水，回家被窩一蒙，出一身汗，就好了；如果得了重病，沒錢去城裏醫院看，只能回家等死。
缺醫少藥是當時的普遍狀況，而在經濟條件較差的農村地區，醫生和藥品更為緊缺。據統計，1964年，全國高級衛生技術人員69％在城市，31％在農村，其中在縣以下的僅占10％。而當時的人口分布情況剛好相反，城市人口僅占1/10，超九成人口生活在農村。
馬文芳母親就是在上世紀60年代因感染傷寒不治去世的，年僅32歲。在母親去世5天後，他8歲的弟弟又感染風寒。孩子瘦到皮包骨頭，因為沒醫生、沒藥，生病沒幾天便不省人事。附近鄉親1分錢、2分錢地捐出了169塊救命錢，然後把馬文芳弟弟擡到了開封市人民醫院治療，五天後，還是去世了。
“不到兩個月的時間，俺家兩條人命。那時候我都跪到墳崗發誓，一定當醫生，為老鄉治病，報恩。”馬文芳回憶說。
當時，新的農村衛生保健制度正在探索中。1950年8月，第一屆全國衛生會議召開，針對農村衛生保健，提出了“縣設衛生院、區設衛生所、行政村設衛生委員、自然村設衛生員”的設想。在加強農村基層衛生機構建設的同時，還組織醫務人員上山下鄉，支援農村基層。
1965年1月，毛澤東批轉了衛生部黨組給中央的《關於組織巡回醫療隊下農村問題的報告》。各地以該指示為重大政治任務，迅速組織醫療隊到農村、林區、牧區，進行巡回醫療。胸外科專家黃家駟、兒科專家周華康、婦科專家林巧稚都曾參與巡回醫療。
對此，中國人民大學清史研究所教授楊念群在其文章《防疫行為與空間政治》中指出，解放後的相當長一段時間，醫療人才只是不定期地以救護隊的形式巡訪農村，根本無法在廣大農村形成相對制度化的診治和防疫網絡。
1965年6月26日，毛澤東在聽完衛生部的工作匯報後說：“衛生部的工作只給全國人口的15％服務，而且這15％中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療，一無醫，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或老爺衛生部，或城市老爺衛生部好了！”毛澤東指示：“應該把醫療衛生工作的重點放到農村去！”“培養一大批‘農村也養得起’的醫生，由他們來為農民看病服務。”
(1969年，“赤腳醫生”在廣東高州遊行，響應毛澤東的指示：“把醫療衛生工作的重點放到農村去！”圖/FOTOE)
這段話後來被稱為“六·二六指示”。同年9月1日，《人民日報》在頭版頭條發表了題為《切實把醫療衛生工作的重點放到農村去》的社論。當時還未提到“赤腳醫生”這個詞。
上海率先試點。1965年夏天，上海市川沙縣江鎮公社開始辦培訓班，畢業於蘇州醫專的黃鈺祥任教員，教習醫學常識和簡單治療方法，學員在速成班學習4個月後再回到公社當衛生員。後來被稱為“中國赤腳醫生第一人”的王桂珍就是這個培訓班的首批學員之一。
王、黃二人用“土洋結合”的辦法為當地村民省錢看病，日常也要下地種田幹活，“赤腳醫生”的叫法不知不覺便在村民中流行起來。1968年，上海《文匯報》發表了對王、黃二人的報道——《從“赤腳醫生”的成長看醫學教育革命的方向》。這篇文章隨後被《紅旗》雜誌與《人民日報》全文轉載。
因農村地區對醫療資源的迫切需求，加上特殊時期最高領導人親自批示的政治背景，“赤腳醫生”制度在全國範圍迅速推廣。據當時的《衛生部關於全國赤腳醫生工作會議的報告》，到1975年底，中國農村“赤腳醫生”數量己經達到150多萬，生產隊的衛生員、接生員有390多萬人。
“階級成分”和“思想覺悟”是選拔赤腳醫生的首要標準。1969年6月23日的《人民日報》第5版登載的新華社一篇文章：“學員由貧下中農推薦、經公社革委會審批，把成分好，思想覺悟高，勞動積極，有一定文化的貧下中農子女送到訓練班學習；學員的生活費用由大隊負擔，畢業後回隊為貧下中農治病。”
1967年，已經完成初中學業的馬文芳被大隊推選為“赤腳醫生”到公社培訓班學習一年。據馬文芳回憶，當時既要學西醫的解剖學、生理學和診斷學，又要背中草藥，學針灸，學生沒有教科書，只有油印機印刷的單頁材料。
做赤腳醫生比普通村民更容易賺到更多的工分。據馬文芳回憶，人民公社時期沒有工資，都是賺工分。在馬文芳所在大隊，根據勞動內容和數量，每人每天最多10分，少則五六分，而做赤腳醫生可算“全勤”，每月280分，月底憑分到生產隊領取糧食。
當時的農村采取合作醫療，基層醫療費用由生產大隊統籌。馬文芳所在大隊，每人每月上交1角錢，其余由大隊負責。由於集體經濟的扶持，農民交納極少的費用就能享受到最基本的醫療保健要求。《人民公社時期農村醫療合作事業成功的原因分析》一文中指出，“人民公社體制的存在保證了農村合作醫療制度的低成本運行。農村合作醫療制度下，由村衛生站、公社衛生院和縣醫院構成的鄉村衛生網站幾乎覆蓋了全國所有鄉村。”
楊念群指出，直到赤腳醫生制度建立後，上層醫療行政的指令如種痘、打防疫針和發放避疫藥品等才得以真正實施，而且令行禁止，快速異常。
作家祝勇註意到一個非常有趣的現象，在當代所有美術作品中，赤腳醫生幾乎不約而同地以少女形象出現。他在《疾病在革命中的命運：赤腳醫的聖徒式描述》中寫道，現實中，一個年老的中醫形象會給患者值得信賴之感，但藝術不同，畫家在潛意識中賦予了赤腳醫生“歐洲古典繪畫中女神的職能”，少女形象的赤腳醫生對生命的詮釋便不僅來自於她們的職業，更來自她們的軀體本身。
赤腳醫生成為那個時代的政治明星，不但有機會參加國慶閱兵方陣，還能成為政治宣傳電影中的主人公。電影《春苗》的主角原型就是赤腳醫生王桂珍，除了現實中的行醫經歷，電影主人公田春苗還被賦予了“政治任務”。田春苗與“只顧尖端課題、不管貧下中農死活”的“體制內醫生”不同，她不但關心無產階級，而且醫療業務一流，治好了貧農水昌伯的腰腿病，從而讓水昌伯成功地加入到與衛生院院長的鬥爭中。
(電影《春苗》劇照。)
有限的醫療保障
“由於赤腳醫生自身專業醫學水平有限，他們實際上能解決的醫療問題是有限的，只能說，在當時的條件下，赤腳醫生為基層民眾提供了一種力所能及的幫助。”北京大學醫學部醫學史與醫學哲學系主任張大慶對《中國新聞周刊》分析說。
馬文芳也表示，赤腳醫生處理的主要是頭疼腦熱、氣管炎等常見病，如果遇到急性闌尾炎等需要手術的疾病，需盡快轉送到更高級別的醫院。日常工作就是背著藥箱下地幹活，裏面裝著針灸針、常見藥和“老三樣”，即聽診器、血壓計、體溫表。夏天誰在地裏幹活中暑了，馬文芳就馬上過去給人解暑；如果有人磕碰刮傷，他便過去消毒包紮；棉花地打農藥時，常有人因吸入農藥而中毒，到後來還常有喝農藥自殺的，都要赤腳醫生去急救。
《創造與重構——集體化時期農村合作醫療制度和赤腳醫生現象研究》一書總結，到1960年代中期，由於不斷學習、實踐和培訓，衛生保健員（後來的赤腳醫生）已經掌握了幾十種常見病癥的治療、幾十種藥物的使用，以及針灸和簡單的中草藥知識。
當時藥品仍比較緊缺，價格也高。農民感冒嚴重了才去花兩分錢買兩片阿司匹林，如果還治不好，就加一支青黴素。馬文芳記得很清楚，一支青黴素進價一毛五分八，賣價一毛八，全國同一價。
“當時都賺工分，大家都沒有賺錢的概念。”馬文芳解釋說，藥品是村上大隊拿錢統一買來的，收入歸公。且當時是計劃經濟，像青黴素這樣比較珍貴的抗生素想多買都沒有，每個村的每個大隊每月最多領10支。
張大慶認為，赤腳醫生對農村的藥物現代化普及起到了積極作用。至於一些研究中提到的“赤腳醫生加劇了抗生素濫用問題”，張大慶認為這是一種“後見之明”，抗生素在當時能比較快地解除患者病痛，而用藥規範在當時還未普及，因此不宜深究。
在當時的條件下，吃得起西藥的農民是少數，大多數村民看病，靠的還是“三土四自”，即土醫、土方、土藥，自采、自種、自制、自用中草藥。馬文芳還專門買了藥碾，把草藥碾成粉，或加水，團成藥丸。
據1969年2月14日《人民日報》對廣東省新會縣七堡公社高旺大隊“赤腳醫生”李榮裕的報道，李榮裕所在的七堡公社位於珠江三角洲，附近沒有山，公社也不種中草藥，他就去幾十裏外的山區采藥。
昆明醫學院健康研究所所長張開寧認為，當年赤腳醫生普遍使用中草藥的做法，鞏固了農村合作醫療制度。中草藥方便易得，經濟廉價，在農村有使用傳統和習慣。使用中草藥，既減輕了農民的經濟負擔，又大大減少了合作醫療基金的支出。
“當時膽子大，現在可不行了，一是患者不認不吃（土方），再一個，醫生這樣做也犯法。”馬文芳回憶說，當年赤腳醫生的出現，改變了農村缺醫少藥的窘境，不然老百姓生病了只能回家等死，所以那時幾乎沒有患者鬧醫生、告醫生的情況，這也是赤腳醫生“風裏來、雨裏去”的辛苦換來的患者信任。
(1998年，寧夏吳忠市同心鄉村診所，醫生在給病人打針。圖/FOTOE)
那時，農村土路崎嶇，也沒有自行車，去村民家看診全靠步行。有一次馬文芳出去給別人看病，剛好趕上妻子在家臨盆，再晚回來一刻，老婆孩子就沒了，至今想來，馬文芳仍覺得對家人十分愧疚。
“赤腳醫生具有極為鮮明的階級身份標誌，在篩選過程中，他們只能來源於經階級成分劃分為‘貧下中農’的階層。由於出身貧賤，赤腳醫生的心靈充滿了道德拯救感，具有強烈的愛憎和感情傾向性。這樣一種感情也決定著對醫療對象的選擇，只能是與其階級屬性相一致的人群。他們的階級屬性也決定了其在治療過程中一定會具有‘大公無私’的品格。”楊念群在《再造“病人”——中西醫衝突下的空間政治》中總結。
也正是因“貧下中農”的階級身份，赤腳醫生完美契合了“農民養得起、用得動、留得住的醫生”的要求。但是，赤腳醫生又與以往鄉間郎中或“巫醫”的形象不同，他們是在一種被制度化的政治氛圍中加以定位和安排的。楊念群認為，“在制度安排和人情網絡的雙重規訓下，赤腳醫生對自己的道德約束自然會隨之加強。”
1960年代，農村瘧疾流行，但村民們普遍缺乏防疫常識。馬文芳只能挨家送藥問診，宣傳防瘧知識。人不在家，就去地裏找。全村360多戶，每天跑一遍，一連跑7天。當時一些村民自覺身體好，不願吃藥，赤腳醫生得“送藥到手，看服到口，不咽不走”。完成一個用藥療程，間隔一段時間，又開始挨家送藥，持續兩年，直至消除瘧疾。
在全民開展愛國衛生運動期間，赤腳醫生作為衛生保障體系最基層的執行者，還承擔著“兩管五改”的任務。赤腳醫生要管水、管糞，改水井、廁所、畜圈、爐竈、環境，挨家檢查是否做到了滅蟲消毒。只要和醫療、衛生、保健相關的工作，赤腳醫生都要做，每天都有做不完的事。
《英國醫學雜誌》1974年刊登的文章《赤腳醫生和醫療金字塔》指出，作為醫療金字塔體系的塔底，赤腳醫生的半農民半醫生身份，決定了他們只能提供基礎性的、簡單的醫療服務，向民眾傳達諸如“飯前洗手”等衛生概念。他們在疾病預防方面發揮了很大作用，如東北地區食道癌和廣東鼻咽癌高發區域的早期診斷。
“作為特定歷史時期的產物，赤腳醫生與合作醫療制度是中國農民在衛生資源匱乏且分配嚴重不公的情況下的一種創造。”江西師範大學副教授李德成曾撰文總結，赤腳醫生構築起農村三級醫療預防保健網的最底層，使上級衛生行政部門推行的如種痘、打預防針和發放防疫藥品等措施得以真正實施。
“赤腳醫生”消失後
1976年後，隨著政治運動結束，包括赤腳醫生在內的基層衛生人員數量以平均每年40萬人的速度減少。
當時，衛生部門開始規範從業人員，控制赤腳醫生數量和質量，並通過考試發證的方式，淘汰了一批不合格的衛生人員。考核始於1979年。1981年，國務院批轉了衛生部《關於合理解決赤腳醫生補助問題的報告》，文件裏提到，“凡經考試合格、相當於中專水平的赤腳醫生,發給‘赤腳醫生’證書，原則上給予相當於民辦教師水平的待遇。對於暫時達不到相當於中專水平的赤腳醫生，要加強培訓，其報酬問題,除記工分外，也要根據當地實際情況給以適當補助。”
人民公社解體後，隨著集體經濟基礎瓦解，農村合作醫療制度和赤腳醫生制度進一步失去了組織依托和經濟支撐。到1983年，全國赤腳醫生下降到了120多萬人。
1985年1月24日，原國家衛生部部長陳敏章在全國衛生廳局長會議上的講話指出，“‘赤腳醫生’這個名稱，是張春橋等人在‘文革’初期的一篇文章中提出來的，隨後就在各地廣泛使用起來。這個名稱的含義也不確切。現在我們決定不再使用這個名稱。今後，凡經過考核己達到相當醫士水平的，稱為鄉村醫生；達不到醫士水平的，都改稱為衛生員。”
次日，《人民日報》發表《不再使用“赤腳醫生”名稱，鞏固發展鄉村醫生隊伍》一文，“赤腳醫生”時代到此結束。赤腳醫生退休的退休，轉行的轉行，有的離開公有體制，自己在家開診所，也有人承包了原來公社的衛生所，自負盈虧，繼續以“赤腳醫生”名義行醫。
轉型後的赤腳醫生們通過再培訓、進修和自學，專業水平有所提高。加上村民原本對赤腳醫生的信任，在1990年代，村醫們依然很受歡迎，當時馬文芳曾經一天看了150多個病號。從“記工分”到“自負盈虧”，村衛生室還有了一部分收入，馬文芳留夠家人吃喝的收入，其余反哺到村民吃藥打針上，給打不起疫苗的小孩免費接種。馬文芳印象中，在上世紀80年代末、90年代初，鄉村醫生曾短暫經歷過一段“黃金時期”。
(2014年8月19日，江西九江市修水縣古市鎮，月塘村的張清文醫生為患者開藥、查血壓。圖/人民視覺)
很快，到1990年代中期，東部地區快速發展，吸引了大量農民外出打工。村衛生室硬件落後、人力不足、醫生老邁，與大醫院形成鮮明對比，而隨著人們收入增加，村民也逐漸形成了“生病去大醫院”的意識。村醫的生存開始變得艱難。
實際上，農村基層醫療系統的轉型困局從“赤腳醫生”制度瓦解後就出現了。盡管後來鄉村基層衛生人員的主要構成仍是曾經的“赤腳醫生”，但他們失去的原有制度保障和經濟支持，在以利益為驅動力的市場經濟環境中謀生，顯然無法再承擔起“赤腳醫生”的防疫監督等職能，農村基層衛生網絡在進入1980年代後就已無法再有效運行。
“合作醫療制度的瓦解和‘赤腳醫生’角色的轉換，導致農村初級衛生保健陷入困境，農民失去了基本的醫療保障。”張大慶說，2003年，中國政府提出了建立新型農村合作醫療制度的規劃，頒布了《鄉村醫生從業管理條例》，以重建農村初級衛生保健服務體系。然而，新農合制度與鄉村醫生的醫療服務之間還存在許多不協調，適應新農合的醫療消費層次和水平的服務體系尚待完善。
“當前的農村基層醫療問題是不可能通過簡單恢復原來的赤腳醫生制度來解決的。”張大慶指出，隨著社會經濟發展，人們對衛生保健的質量需求也在同步迅速提高，對健康的認知和保持健康的財力投入都有所增加，追求更好的醫療服務無可厚非，國家只能從制度設計上引導分級診療。更為關鍵的是，農村基層衛生服務體系的制度設計，要明確其職能和責任是什麼。
2008年當選全國人大代表後，馬文芳開始調研農村基礎醫療與村醫執業情況。他走訪了河南、山東和湖南等7省38個地級市的300多個村，發現空心村現象越來越普遍，村醫待遇低，部分村莊甚至沒有村醫，農村基本衛生服務水平堪憂。“基層工作需要具體的人來做，村醫每月補助1000多塊，現在這個年代，誰願意幹，未來誰來接班？農村的基本醫療和公共衛生又該怎麼辦？”馬文芳擔憂地表示。