你知道乳腺癌的治療方法有哪些嗎？
對於乳腺癌患者來說，手術是不可避免的治療方式。哪些情況下可以安全保乳？備受爭議的激素替代療法究竟是否會增加乳腺癌患病風險？
Q：乳腺癌治療方面，最近十年國內國際上有哪些主要的變化和進步？乳腺癌患者的十年生存率情況如何，國內外差別大嗎？
孫強：對於手術來說，一方面乳腺癌手術“越做越小”，保乳率越來越高，前哨淋巴結切除活檢術也逐漸成為 臨床腋窩陰性患者的優先選擇；另一方面，乳腺癌患者對外形的要求逐漸升高，乳房再造率穩步增高。
在藥物治療方面，“精準醫療”、“個體化治療”的理念逐漸深入人心。在充分考慮患者具體臨床情況並結合諸如基因檢測等尖端手段的情況下，一方面對於高危患者需要做藥物治療的“加法”，比如延長內分泌治療時間，增加卵巢抑制治療，強化靶向治療等；另一方面對於低危患者可以做“減法”，如減少不必要的化療等。
另外，隨著藥物研究的深入，針對乳腺癌的新藥層出不窮，如 PD-1、PD-L1 抑制劑、CDK4/6 抑制劑、PI3K 抑制劑等。這些新藥為晚期患者提供了更多的選擇和希望。
Q:近幾年關於保乳的話題備受關註，哪些情況下乳腺癌患者才有機會保乳？
孫強;乳腺癌的保乳手術是一個已經討論多年的話題。保乳手術能夠改善乳腺癌患者對於術後美觀、心理方面的感受。一般來說，保乳手術需要滿足四個原則：（1）患者有強烈的保乳意願；（2）保證腫瘤切除幹凈；（3）術後有比較滿意的乳房外觀；（4）能夠接受術後放療。
在這四個基本原則的指導下，通常比較適合保乳手術的情況是：單發腫瘤（或者多個腫瘤距離較近）、腫瘤不太大、腫瘤距離乳頭較遠。但這些都不是絕對的。
一方面，如果患者的局部情況不是特別適合保乳，但有強烈的保乳意願，我們也可以通過改進手術技術嘗試保乳；另一方面，我們也可以通過改進技術（如乳暈小切口手術）為患者實現更好的乳房術後外觀。
總之，是否能夠實行保乳手術需要臨床醫生仔細評估患者的具體情況，並和患者充分溝通保乳手術的利弊。
Q:近幾年備受關註的免疫療法，在乳腺癌治療上有相關進展和應用嗎？
孫強：免疫療法在諸如黑色素瘤、肺癌、血液疾病等領域已經取得了明顯的效果。
近年來，一系列的臨床試驗試圖在晚期乳腺癌中驗證免疫療法的效果，但結果並不一致。最近幾年，有研究表明，
PD-1/PD-L1 抑制劑在晚期三陰性乳腺癌的治療中取得了明顯的效果，預示著免疫治療在乳腺癌治療領域的光明前景。
目前，國內外針對晚期乳腺癌的免疫治療藥物正在進行大規模的臨床試驗，積累臨床數據和使用經驗。我們期待著這些臨床研究的結果，希望免疫治療同樣能為晚期乳腺癌患者帶來新的選擇.
Q:更年期以及圍絕經期對於中國女性來說，是不是一個乳腺癌的發病危險期？孫強:中國女性的乳腺癌年齡分布與西方女性不同，呈現“雙高峰”的特點：即 45-55 歲為第 1 個高峰，70歲前後為第 2 個高峰。
而 45-55 歲圍絕經期確實是中國女性的發病危險期。但是,目前對於圍絕經期女性的乳腺癌風險，有另一個 因素應該被重視：雌激素替代治療。
對於圍絕經期女性，有時會產生“更年期癥狀”如骨質疏松、 潮熱、失眠等，對於部分女性甚至會嚴重影響生活質量。在這種情況下，服用雌激素替代治療能夠有效緩解上述癥狀。然而大量研究表明， 雌激素的補充會增高乳腺癌的風險，也會增加卒中等疾病的發生率。
所以對於需要通過雌激素替代來改善圍絕經期癥狀的女性，需要密切進行乳腺檢查。但是，目前，對於圍絕經期女性的雌激素替代治療正在被濫用。很多女性並沒有更年期癥狀，而只是為了“更年輕” 而服用雌激素。
而近年來，有更多宣揚雌激素替代的好處，而避而不談其對乳腺癌的風險。我們在臨床工作中發現越來越多的服用雌激素替代治療的圍絕經期女性罹患了乳腺癌。
2019 年 8 月《柳葉刀》雜誌刊登了一篇重磅文章將全世界已經發表和尚未發表的激素替代療法與乳腺癌發病風險相關性流行病學研究證據和隨機對照研究證據進行了薈萃分析，得出結論:各種類型的激素治療都會使乳腺癌發病風險增加，並且這種風險隨著治療時間的延長而持續增加。我們並不反對為了改善更年期癥狀而使用激素替代治療，但是我們反對將激素替代治療濫用，因為這種濫用提高了乳腺癌和卒中等疾病發生率，這實在是弊大於利。
Q:從基因檢測層面，中國女性有哪些預防和治療方面的選擇？
孫強:美國影星安吉麗娜 • 朱莉因為檢測到 BRCA 基因突變而接受了預防性的乳腺及卵巢切除，這個新聞曾吸引了很多國內女性的目光。從對於乳腺癌的預防角度來說，BRCA1/2 基因的突變是研究得最為深入的基因。
通常認為， BRCA 基因的突變會大幅提高女性乳腺癌和卵巢癌的風險，在這種情況下，國外很多 BRCA 基因突變攜帶者會選擇預防性切除乳腺，從而避免以後乳腺癌的風險。
但是，目前的關於基因和乳腺癌的數據庫都是基於西方人群的特點，而國內相關數據庫規模有限且不夠完善，並不能為指導中國女性的臨床抉擇提供可靠的證據。
所以，在臨床上對於 BRCA 突變攜帶者到底應預防性切除乳腺還是密切觀察仍存爭議。
從治療角度說，國外率先提出的很多“基因組合”，如 Oncotype, Mammaprint， 能預測乳腺癌的復發轉移風險，從而指導術後的治療方案選擇。
另一方面，針對某些基因突變目前已經研發出有針對性的新藥如：攜帶 BRCA 基因突變的晚期三陰性乳腺癌對奧拉帕尼較為敏感，
攜帶 PI3K 基因突變的晚期乳腺癌對 Alpelisib 效果較佳。從這個意義上來說，基因檢測的確能夠對乳腺癌患者的個體化精準治療提供指導。但同樣的問題是，這些基因檢測的臨床價值仍基於西方人群的數據，而在國內的廣泛應用仍有待中國女性相關數據庫的建立和完善。
而且中國各家醫療機構、基因檢測機構的水平、方法、標準均不同，限制了基因檢測的臨床可靠性。所以國內基因檢測的規範化還是一個任重道遠的過程。
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鳴謝專家：孫強
北京協和醫院 乳腺外科主任
主任醫師 博士生導師
新媒體編輯 霹靂 版式 迪迪
本文原載於時尚健康
ID: shishangjiankang22
圖片來源於時尚健康
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